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Formulaire 2019 de demande d'inscription au stage terrain d'aventure Caroux du CREPS PACA


Introduction du Questionnaire
NOM ?

PRENOM ?

DATE DE NAISSANCE ?

Votre Email ?

VOTRE NUMERO DE TELEPHONE PORTABLE ?

VOTRE CODE POSTAL ?

VOTRE VILLE ?

VOTRE NIVEAU EN TETE A VUE ?

EXPERIENCE de 3 grandes voies équipées que vous avez grimpées ? (Indiquez pour chacune: leur nom, massif, hauteur, cotation )

EXPERIENCE EN TERRAIN D'AVENTURE ?

Dates auxquelles vous souhaitez participer au stage ?

Etes-vous licencié dans un club ? (pour information, ceci n'est pas obligatoire)

Si OUI, quel est le nom de ce club ?

Permettez-vs la diffusion de vos coordonnées pour proposer une liste de de covoiturage dans le cadre du stage ?